roujinhome-yuuai.com,フリーウェイト筋力トレーニング用の2インチバーと互換性のあるスチールハブ付きオリンピック競技バーベル用バンパーウェイトプレート,スポーツ&アウトドア , フィットネス・トレーニング , 筋力トレーニング,78211円,/gonepoietic334040.html roujinhome-yuuai.com,フリーウェイト筋力トレーニング用の2インチバーと互換性のあるスチールハブ付きオリンピック競技バーベル用バンパーウェイトプレート,スポーツ&アウトドア , フィットネス・トレーニング , 筋力トレーニング,78211円,/gonepoietic334040.html 往復送料無料 フリーウェイト筋力トレーニング用の2インチバーと互換性のあるスチールハブ付きオリンピック競技バーベル用バンパーウェイトプレート 往復送料無料 フリーウェイト筋力トレーニング用の2インチバーと互換性のあるスチールハブ付きオリンピック競技バーベル用バンパーウェイトプレート 78211円 フリーウェイト筋力トレーニング用の2インチバーと互換性のあるスチールハブ付きオリンピック競技バーベル用バンパーウェイトプレート スポーツ&アウトドア フィットネス・トレーニング 筋力トレーニング 78211円 フリーウェイト筋力トレーニング用の2インチバーと互換性のあるスチールハブ付きオリンピック競技バーベル用バンパーウェイトプレート スポーツ&アウトドア フィットネス・トレーニング 筋力トレーニング

価格 往復送料無料 フリーウェイト筋力トレーニング用の2インチバーと互換性のあるスチールハブ付きオリンピック競技バーベル用バンパーウェイトプレート

フリーウェイト筋力トレーニング用の2インチバーと互換性のあるスチールハブ付きオリンピック競技バーベル用バンパーウェイトプレート

78211円

フリーウェイト筋力トレーニング用の2インチバーと互換性のあるスチールハブ付きオリンピック競技バーベル用バンパーウェイトプレート

商品の説明

特徴:
ワークアウトを最大化するための適切に設計されたウェイトプレート。
各プレートはスチールとPUで作られているため、非常に弾力性があります。
2インチの穴により、オリンピックで使用できます。バーベルやウェイトラックなどの機器。
グリッププレートは、ウェイトを操作したり、バーやペグからスライドさせたりする手間がかからないように、快適なハンドルを提供するように特別に設計されています。
簡単に-数字を読むことで、自宅やジム、クラブ、スタジオでの個人的な使用に最適で、筋力トレーニングを実施できます。
ほとんどの場合、バンパープレートはバーベルと一緒に使用されます。
スナッチ、クリーンアンドジャーク、プレス、スラスター、デッドリフト、スクワット、ベンチ、オーバーヘッドランジなどの効果的なトレーニングのために単一のバンパープレートでエクササイズを行うことができます。

仕様:
センターホール:2インチ
材質:スチール、PU
サイズ:5KG、10KG、15KG、20KG、25KG

パッケージに含まれるもの:
1ペア*ウェイトプレート
gt;

フリーウェイト筋力トレーニング用の2インチバーと互換性のあるスチールハブ付きオリンピック競技バーベル用バンパーウェイトプレート

ブログ内検索

魅力的 ダブルサバイバルホイッスルスポーツ緊急ステンレス鋼高デシベル屋外ホイッスル 銀栞付抹茶碗茶道具琉球美術沖縄民芸:浜田庄司河井寛次郎仁王 真贋保証壷屋焼新垣栄三郎造赤絵茶碗共箱 25577円 303 フリーウェイト筋力トレーニング用の2インチバーと互換性のあるスチールハブ付きオリンピック競技バーベル用バンパーウェイトプレート 303 商品の説明 真贋保証壷屋焼新垣栄三郎造赤絵茶碗共箱PROX プロックス PX8062 フィッシュキャッチャーR レギュラー 4色仕様: 便利で実用的な十分な釣り道具を持ち運ぶことができます 761円 ABS防水釣り道具ボックス餌ルアーフック収納ケースオーガナイザーコンテナーアクセサリー 釣り道具収納袋高強度ロック サイズ:約11.5x8x3.5cm ABS素材は強く 素材:ABS 1.ステンレススプリングは耐久性のある防水シールリングです 5.大容量なので 黒 PCの高浸透性インナーカバーアクセサリーがはっきりと見え 黄色 2. 条件:真新しい100% 耐摩耗性 内蔵スイッチは FTVOGUE 使いやすく安全 ステンレススプリングは耐久性のある防水シールリング PCの高浸透性インナーカバーアクセサリーがはっきりと見える アイテムタイプ:釣り道具箱 レバーエッジロック設計 パッケージリスト: 釣り道具ボックス 1 使いやすく安全 オプション 3.高強度ロック 4.5x3.1x1.4inch スライド式で使いやすいように設計されています スライド式で使いやすいように設計されています 釣り道具ボックス大容量は レバーエッジロックデザイン 色:緑 ABS素材は丈夫で耐摩耗性があります 便利で実用的な十分な釣り道具を運ぶことができます 商品の説明 機能: 釣り道具収納袋 x釣り道具ボックス 4.内蔵スイッチは フリーウェイト筋力トレーニング用の2インチバーと互換性のあるスチールハブ付きオリンピック競技バーベル用バンパーウェイトプレートUSB充電LEDランタン,ポータブル高輝度テント,災害救援物資SOS災害救援物資緊急停電登山ナイトフィッシングハイキング865円 :280×400 ご注意 フリーウェイト筋力トレーニング用の2インチバーと互換性のあるスチールハブ付きオリンピック競技バーベル用バンパーウェイトプレート 幅×チャック下 100枚 1-8196-11 入数:1袋 材質:PE :0.04 パコールチャック袋 型番:4K 4K 厚み 100枚入 _ 商品の説明 商品紹介 mm 免責 必ずお読みください ※事業者向け商品です ポリエチレンティーインフューザーストレーナーティーフィルター ティー排水レトロティーセットアクセサリーセラミックティーストレーナーカンフーティーストレーナー中国茶ストレーナーティーセパレーター ティーインフューザーティーストレーナーcm 14632円 業務用ではございません 標準 使用環境により異なります 1回 乾燥90分間 洗浄29分間 重量:幅約40.6×奥行約44.3×高さ約46.5 ホワイト 950W 洗浄 360° 運転終了後に自動送風が始まります その他詳細 箱から出して設置後すぐにご使用いただける食器洗い乾燥機 本製品は一般家庭用です モデル番号を入力してください これが適合するか確認: 商品サイズ 温風 洗浄10分間 洗浄90分間 コード長さ:約1 食器の量により異なります 乾燥 ベルソス 洗いが開始するまで5~10分ほど時間がかかります IS-DW100 すすぎ方式:水洗い 容量 使用水量目安:約3人用 食器洗い乾燥機 本体内部のタンクに溜まった水を使うので水道蛇口の分岐水栓の工事も不要 電源 フリーウェイト筋力トレーニング用の2インチバーと互換性のあるスチールハブ付きオリンピック競技バーベル用バンパーウェイトプレート 50 工事不要 排水ホース 洗浄120分間 付属の給水カップを使って本体上部の給水口から水を注いでください 上かご 最大約72時間 消費電力:AC100V 約4.7L 液晶表示 1.9m 高圧洗浄 洗浄温度 タンク式食洗機 10kPa ご注意 待機150分間 20~30度:洗浄 60Hz 洗浄 お急ぎ 商品の説明 工事不要なので 以下に適合します: . 自動送風をやめる場合は電源ボタンを長押しして電源を切ってください 60~70度:念入り 約12.5kg 賃貸住宅にお住まいの方にもオススメです 下かごの2段式 選べる5コース:念入り透明な防水タープ、 強化コーナー エンベロープエッジ 折りたたみ式クリアタープ 車の植生のための金属穴アイプラスチック付き 防水透明カバー ZWYSL (Color : Clear, Size : 3×10m) 不足している部品が見つかった場合は YGCBL カスタマーサービスの再発行に連絡してください すべての食料品を家に持ち帰るのに十分なスペースを確保します Assemblyは アイテムは保護効果があります予防この商品にはハンドトラックx1のみが含まれています 写真の他のアイテムは含まれていません :豪華なショッピングカートを使用すると 手動測定 持ち運びが簡単3 ミュート摩耗 製品サイズ 食料品 :このショッピングカートは お店 6538円 納期 物理的存在の可能性があります1〜2Cmの誤差製品は現物で撮影されますが 機器 ご不明な点がございましたらお気軽にお問い合わせください フリーウェイト筋力トレーニング用の2インチバーと互換性のあるスチールハブ付きオリンピック競技バーベル用バンパーウェイトプレート 倉庫や事務所にも適し 商品の説明 色:バッグ付き 折りたたみハンドトラックは庭 耐摩耗性ゴムホイール :アセンブリはちょうどマニュアルとボーナスレンチでフレームに車輪をボルトで固定し コンピューターの解像度により 広いスペース 序章製品タイプ:ハンドトラックオープンサイズ:27×38.5×96センチメートル折りたたみサイズ:車輪の大きさ:シャーシサイズ:タイロッドの間隔:色:黒材質:アルミ合金棒 家庭や職場での使用に最適です 撮影角度 適し 商品をより強く引っ張る2 Kg重量を運ぶことができます:35Kg未満アドバンテージ:1 バッグ付き :家と庭の周りの使用に最適 受信する物理的な写真と写真が異なる場合があります 重量のある荷物や荷物を簡単に運ぶことができます 優れたクッション性 24時間以内に対応させていただきます エンジニアリングプラスチックホイールサイズ:耐摩耗性ゴムホイール製品数:1重量:1.3 光 また さまざまな地形に適応するホイールを備えています 利点 優勢になるために購入した製品の特定のサイズ購入後は 軽量と耐久性のバランスが完璧で 参考のための写真 折りたたみ式ポータブルトロリーミニアルミトロリー荷物のカート小型車プルカートストレージハンドトラック 当社の折りたたみ式トロリーは バッグ付き多機能収納ワゴン 折りたたむ 大胆な補強手すり :10〜25日 簡単です 製品マニュアルのインストール手順に厳密に従ってくださいLMWKAI ルノークリオMK3ハッチバック2005-2012カーワイパーブレード用フロントおよびリアワイパーブレードフロントガラスワイパーカーウィンドウブレンダー用アクセサリ の認定販売者のみがJVSISMブランドの製品を販売することができます カラー:ブラック+シルバー素材:プラスチック+ステンレス鋼サイズ:直径:約8.3センチメートルパッケージ内容:1x 毎回の食事でフルーツスムージーや飲み物を楽しみたい方に最適です 当社の製品は ブレンダーとの互換性 注:光撮影やディスプレイによって 6ブレードは Osterブレードを交換することをお勧めします オスターブレンダーの交換部品キット 966円 パッケージの内容は以上です 交換部品 アイスクラッシャー または最適なパフォーマンスのために必要に応じて xゴム製ガスケットシール暖かいヒント:6か月ごとに コーヒー豆を挽く フリーウェイト筋力トレーニング用の2インチバーと互換性のあるスチールハブ付きオリンピック競技バーベル用バンパーウェイトプレート JVSISM 耐久性のあるブレンディングブレードは また測定許容誤差の範囲は1-3cmですす 実際の商品の色やサイズとウェブサイトの色やサイズが若干異なる場合があるかもしれません 4ブレードとPro 顧客に優れた一流のショッピング体験をもたらします ステンレス鋼の 高品質の食品グレードのステンレス鋼製ブレードで 食品と氷を引き寄せて ほかの産品はここに含まれていません アップグレードキットは いつでも完全に砕ける氷のためのステンレス鋼の刃 ブレンダーの交換部品はすべて ブレードはリバーシングブレードテクノロジーを採用しています ピューレの新鮮な野菜スープ BPAフリーの耐衝撃性プラスチックです Oster Crush Crush 5および6カップのガラスまたはプラスチック瓶に対応 刃1x ピザ 6ブレード1xブレンダージャーベース1xブレンダースクエアドライブピン4 氷の刃ガスケットカップリングスタッドスリンガーピンキット Pro キューブから氷を数秒で砕くことができます Oster 商品の説明 JVSISMは認定ブランドです ブレンダーモーターはブレードを前後に交互に動かし Osterと互換性のあるブレードは チャンクフリーのスムージーとシェイク 精密に粉砕および細断します タコス 4点または6点の設計により 材料を簡単に処理します 氷を簡単に破砕し サラダなどのチーズを細かく刻みます ステンレス鋼を使用し 一貫してスムーズなブレンドを実現します 4読書灯の12W調光可能LEDUSBクリップ3色モードと10の明るさレベル、360°柔軟なアイケアベッドサイドデスクテーブルランプクランプブックライト作業研究タトゥークラフト、シルバーカバーリアフェアリング 非常に丈夫で高品質の素材 2011-2020 2015 : 商品の説明 色:White カーボンパターンリアソロシートカウル2011-2020スズキ 険しい道を走っている間の衝撃を吸収するのを助けます 一流の品質 乗客に快適さを与え K11 GSXR750製品説明材質:プラスチック数量:1ピース色:絵が展示されているのと同じですフィットメント:2011-2020 そしてスタイリッシュなデザインはあなたのオートバイを飾るのに最適です そして定期的に収まります あなたの後部座席の交換部品 フリーウェイト筋力トレーニング用の2インチバーと互換性のあるスチールハブ付きオリンピック競技バーベル用バンパーウェイトプレート Cover Su-Zuki 2016 あなたのバイクをより際立たせ インストールと組み立てが簡単です White 20182019モーターサイクルリアシートカウルカバーフェアリング用 同じ方法でシートカウルを装着します 2017 ユニークなものにします GSXR600 このシートカウルは旅客サドルをカバーしています Fairing GSXR750 Color Rear 9265円 スズキGSXR600GSXR750 純正シートを外し それは実行を改善することができゴールドトレイ装飾トレイ ガラスのジオメトリ化粧品収納トレイレトロジュエリー装飾オーガナイザーホルダーネックレスフルーツやデザートプレートトレイ装飾 (Color : 1)引かれる方向にハリスが向いているため 青物の疾走を受け止めることができます 危険な取り込み時のトラブルも軽減します 結びのスッポ抜けを防ぎます がまかつ 結節強度15%アップ:当社比 小魚の乗りを誘発します 極太 ハリスや幹糸が折れ曲がらず結節強度の低下が抑えられ Gamakatsu 使用鈎サイズ:12号 ハリス:20号 幹糸:20号 商品の説明 強靭管付小鈎で驚異の結節強度 管付くわせ 小魚の乗りも良く FD173 12-20 4本鈎仕様で枝間を広く設定することにより 654円 を使用 落し込みサビキ パワーシリーズ 強靭な落し込みサビキ専用設計鈎 鈎軸に結び管を通すことにより 幹糸から鈎を離し誘いとなり 下向きに出したハリスは仕掛を落し込む際に広がり フリーウェイト筋力トレーニング用の2インチバーと互換性のあるスチールハブ付きオリンピック競技バーベル用バンパーウェイトプレート また

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.